Hipotiroidismo

Guía GES Hipotiroidismo

Pedir TSH:

- Sospecha clínica:Intolerancia al frío, astenia, somnolencia, depresión, constipación, alopecia, bradipsiquia, mialgias, sd túnel carpiano, hipermenorrea, aumento leve de peso.

- Hipercolesterolemia

- Obesidad

- Depresión o trastorno cognitivo

- Embarazadas, infertilidad

- Bocio

- Enf autoinmunes: lupus, AR, Sjogren, DM1, vitiligo, Addison, enf celiaca, esclerosis sistémica progresiva.

- Disfunción tiroidea previa, Cx tiroidea, Radioyodo, RT

- AntiTPO

- Amiodarona, litio crónicos

- Sd de down, de turner

- Otras: hiponatremia x SIADH, aumento CK, anemia macrocítica, derrame pericardico o pleural, alt hipofisioarias o hipotalámicas. 

Hipotiroidismo subclínico (uptodate):
Tratar a:
Todos con TSH >=10
Embarazada, con deseo de embarazo, alt ovulación o infertilidad: TSH >=2,5
<70: TSH 4,5-10 + síntomas de hipotiroidismo o TPO (+)

>70: TSH 8-10 + síntomas de hipotiroidismo o TPO (+)

No tratar:
>70: TSH 4,5-8 por aumento morbilidad CV y esquelética

Control: después de 6-8sem de iniciado o modificado el tto.

Diabetes mellitus

Guía GES DM2

Realizar un examen confirmatorio en un día distinto cuando no hay síntomas clásicos o una descompensación metabólica inequívoca.

>45 años o <45 años sobrepeso, obesos o con otro FR:

Diabetes mellitus:
Glucosa en ayunas ≥126 mg/dL (ayuno de 8hrs) x 2 veces
Glucosa plasmática ≥200 mg/dL + síntomas clásicos de hiperglicemia
Glucosa plasmática ≥200 mg/dL 2hrs post carga glucosa 75g (TTGO)
Hemoglobina glicosilada ≥6.5%

Prediabetes:

Glucosa en ayunas 100-125 mg/dL = Glicemia ayuno alterada (ayuno de 8hrs)
Glucosa plasmática 140-199 mg/dL 2hrs post carga glucosa 75g = Intolerancia glucosa oral (TTGO)
Hemoglobina glicosilada 5.7-6.4%

*Hiperglicemia muy elevada HbA1c >9% + síntomas: insulina + cambios en el estilo de vida.

*Resto: metformina + cambios en el estilo de vida.

*Si con metfomina no logra meta agregar glibenclamida

*Si con metformina + sulfonilurea no se logran las metas agregar una dosis de insulina NPH nocturna, o considerar la asociación de tres drogas orales.

Insulina:
Indicaciones para iniciar insulinoterapia en DM2:
- HB A1c > 9-10%
- Fracaso de terapia con hipoglicemiantes orales (HbA1c >7% con dosis máximas de HGO por 6 meses)
- Glicemias consistentemente >300 mg/dL
- Cetonuria o Sindrome hiperosmolar.
- Baja de peso asociada a hiperglicemia
- Otras: Enfermedad aguda (IAM; AVE), Cirugía, Embarazo y lactancia, 

- Contraindicación uso de HGO (Insuficiencia renal o hepática).

Tratamiento inicial: NPH dosis inicial 0,2-0,3 U/Kg peso real antes de acostarse (aprox 21-23 horas). Ajustar dosis según controles de glicemia en ayunas. 

Pacientes enflaquecidos, suspender hipoglicemiantes orales e iniciar insulinoterapia exclusiva doble dosis: NPH dosis inicial 0,3 U/Kg peso, 2/3 antes del desayuno y 1/3 nocturno.

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Tipos de insulinas
- Insulina ultrarápida y rápida: Imitan el efecto de la secreción prandial de insulina. Su efecto inicia entre 15 a 30 minutos luego de su administración y su duración fluctúa entre 3 y 6 horas. Se ocupa como refuerzo en las comidas dentro del esquema intensificado (Ej: Insulina cristalina).

- Insulinas intermedias (NPH) y de acción larga (Análogas): Imitan la secreción basal de insulina. La más utilizada es la insulina humana o NPH. Esta tiene efecto a las 5-8 horas y su efecto total se produce a las 13 a 18 horas. Importante mencionar que la inyección vespertina tiene efecto en las primeras horas de la madrugada, lo que es causa frecuente de hipoglicemia. Dentro de las insulinas análogas encontramos la insulina glargina y detemir. Estas insulinas resultan de la modificación molecular de insulina humana, y su perfil es más parecido a la secreción de insulina basal. En el caso de glargina, su duración es de hasta 24 horas, por lo que se utiliza solo una dosis diaria.

Evaluación RCV al diagnóstico y anualmente: DM=> RCV alto

Objetivos alto riesgo CV:

LDL<70 o baja >50%

HbA1c <7%

PA <140/90 o <130/80 si RAC >30

*Evaluación ERC anual: RAC y crea

*Iniciar IECA o ARAII a todos los que tengan RAC >30 o nefropatía diabética clínica.

*Proteinuria, o una Clcrea <30 derivar a especialista.

*Iniciar IECA a todos los HTA

*Si PA >140/90 cambio estilo de vida + IECA

*$TBQ

*Tamizaje de depresión

*Examen anual de pies=>riesgo de ulceración y manejo. Riesgo alto se deriva a equipo especial.

*Tamizaje retinopatía diabética al diagnóstico, por oftalmólogo a través de un  fondo de ojo con oftalmoscopía indirecta con biomicroscopía con lámpara de hendidura. Repetir al menos cada 2 años en personas sin retinopatía; considerar intervalos más cortos según el número y gravedad de

otros factores de riesgo.

Hipertensión arterial

Guía GES HTA

Neumonia

Conciencia alterada

Uremia (BUN) >23

Resp frec >30

Blood presure <90/60

65 años

Amoxicilina 1g cada 8hrs o 

Amoxicilina/Ácido clavulánico 500/125mg cada 12hrs 

Alérgicos a penicilina: 

Claritromicina 500 mg cada 12hrs 

Azitromicina 500 mg al día 

GES NAC >65 años

NAAS: terapia ev, curación de heridas, QT o hemodialisis en últimos 30 días, hospitalización x 2 o más días en últimos 3 meses, institucionalizado. 

NAC:
Hspitalizar:
Severidad síntomas.
Sociales: red apoyo,  abuso sustancias,  enfermedad mental,  deterioro cognitivo, mala capacidad funcional.

Enfoque de riesgo para la prevención de enfermedades CV

Enfoque de riesgo para la prevención de enfermedades CV
Estimación Riesgo CV : Edad, sexo, TBQ, DM, colesterol total y HDL, PA

Tratamiento:
Cese TBQ:
- tras 5 años, riesgo de IAM se reduce en un 50%
- tras 15 años = persona que nunca fumó
Ejercicio: 30min /día, todos los días
Dieta: rica en verduras y frutas, productos lácteos bajos en grasas
OH
Control del sobrepeso y obesidad
Estatinas
Tratamiento HTA

Tratamiento DM

Tratamiento ERC

Antiagregación plaquetaria

*Consejería cesación hábito tabáquico ABC
- Averigüe: fuma? no (felicitar, decir la importancia de esto para su salud y familia), sí (B y C)
- Breve consejo: asociar enfermedad actual al TBQ, dejar de fumar cuando se enferma no es suficiente, elegir día para dejar de fumar, el día anterior no compré cigarros y retire ceniceros, evite situaciones en las que fumaba, revise sus motivos y refuerce su decisión, busque apoyo en su familia, amigos, profesionales de salud que le ayuden a superar dificultades, hágales saber su deseo de dejar TBQ, no olvide que dejar de fumar es la cosa más importante para su salud.
- Cesación: apoyo presencial, tto farmacológico, apoyo telefónico.

*ERC:
1. Velocidad de filtración glomerular <60mL/min/1,73m2.
2. Daño renal definido por:
- Albuminuria moderada/severa (RAC ≥30mg/g).
- Alteraciones sedimento de orina. Ej. Hematuria.
- Alteraciones electrolíticas u otras alteraciones de origen tubular.
- Anormalidades estructurales (por diagnóstico,imagenológico).
- Alteraciones estructurales histológicas. (Biopsia renal).
- Historia de trasplante renal.

*RAC: microalbuminuria (mg/L) * 100 / creatininuria en (mg/dL) = mg/g
Nueva nomenclatura de albuminuria:
-Normal: <10 mg/g en adulto.
-Ligeramente elevada: 10-29mg/g
-Albuminuria moderada: 30-300 mg/g, (previamente microalbuminuria).
-Albuminuria severa: >300mg/g (previamente macroalbuminuria)

*DM2:
Glucosa en ayunas ≥126 mg/dL (ayuno de 8hrs) x 2 veces
Glucosa plasmática ≥200 mg/dL + síntomas clásicos de hiperglicemia
Glucosa plasmática ≥200 mg/dL 2hrs post carga glucosa 75g (TTGO)
Hemoglobina glicosilada ≥6.5%

*Prediabetes:

Glucosa en ayunas 100-125 mg/dL = Glicemia ayuno alterada (ayuno de 8hrs)
Glucosa plasmática 140-199 mg/dL 2hrs post carga glucosa 75g = Intolerancia glucosa oral (TTGO)
Hemoglobina glicosilada 5.7-6.4%

*Contraindicaciones ACO combinados:

> 35 años, fumadoras de más de 15 cigarrillos/día: 7x IAM 

Migraña con aura:1,5x ACV

HTA descompensada (PAS ≥160, PAD ≥100) 

*SOP:

Anovulación, hiperandrogenismo (hirsutismo, acne o alopecia o andrógenos elevados) y ovarios poliquisticos (>=12 folículos en cada ovario que midan 2-9mm y/o aumento volumen ovarios >10mL)
Se asocia a obesidad, HTA y síndrome metabólico, con un mayor riesgo de IAM y DM. 

Tratamiento: modificación estilo de vida, tto de la insulino-resistencia, dislipidemia e HTA y uso de progestágenos intermitentes o anticonceptivos orales.

Patologías proctológicas 2. Urgencias

Urgencias proctológicas UC
Trombosis hemorroidal: solo hemorroide externo, tumefacción subcutánea en el borde del ano.

Tratamiento:

- Médico: trombosis relativamente indolora de tamaño moderado y en las con edema.
Reposo

Calor local húmedo (baños de asiento)

Analgésicos 

Ablandadores de las deposiciones.

- Quirúrgico: un trombo doloroso y visible. 

Con anestesia local se infiltra la zona de piel peritrombótica y se realiza una incisión vertical y con compresión digital se produce la evacuación del coágulo. Se deja una compresión con apósito por 30 minutos a 1 hora y se le recomienda al paciente aseo local al obrar por 4 a 5 días.

Fluxión hemorroidal: prolapso de hemorroides internos grado IV irreductible y doloroso.

Tratamiento:

Hospitalizar 

Reposo absoluto

Calor local húmedo
Analgésicos 

Ablandadores intestinales 

Antibióticos es discutible
Cirugía no es necesariamente la solución más apropiada, ya que el procedimiento se hace difícil debido al edema y va asociado al riesgo de daño cutáneo mucoso más grande que los realmente necesarios. En algunas oportunidades se logra remitir el prolapso mediante una dilatación forzada del esfínter anal interno bajo anestesia (método de Lord), con resultados a veces muy satisfactorios.

Fisura anal aguda

Tratamiento médico x 7 - 10 días:

Calor local húmedo

Analgésicos 

Ablandadores de las deposiciones

Si no hay una respuesta adecuada se indica cirugía: esfinterotomía interna (sección de las fibras del esfínter interno)

Absceso anorrectal 

Se origina en una cripta anal, la cual se traumatiza e infecta y por los canales anales llega al espacio interesfinteriano y de allí se propaga a los diferentes espacios perirrectales dando lugar al absceso.

- isquioanal/isquierectal

- submucoso/interesfinteriano

- supraelevador

- perianal (75 - 80%)

Tratamiento: 

Drenaje y vaciamiento precoz en pabellón con incisiones amplias, en cruz con resección de la piel, que permitan un buen drenaje y un mejor debridamiento digital de la cavidad. 

Antibióticos en el momento del drenaje y en el postoperatorio inmediato.
Se debe advertir al paciente la posibilidad de una fístula anorrectal en el control alejado.

Sospecha absceso anorrectal en formación:

Reposo

Calor local

Analgésicos 

Control muy estricto

Fecaloma rectal

Tratamiento:

Proctoclisis, siempre debe ser instalada por el médico.

Colocar una sonda rectal en lo posible impactarla dentro del fecaloma.

Instilar en 4-6 hrs una solución de: agua tibia 1L, 100cc de vaselina y 10gr de bicarbonato de sodio. 

Lavados intestinales para la evacuación total de las deposiciones. 

Si este procedimiento fracasa: vaciamiento manual en pabellón y bajo anestesia. 

Patologías proctológicas 1

Hemorroides

Prolapso estructuras vasculares
- Internos: rectorragia asociado a deposiciones
       Agudos: fluxión hemorroidal
- Externos: dolor y prurito
       Agudos: trombosis
       Crónicos: plicomas
Tto: Régimen rico en fibras, abundante hidratación 3L, baños de asiento 3-4 veces/día, aseo post defecatorio con agua.
       Internas Grado III (prolapso reductible, dolor y prurito) y IV (prolapso irreductible con riesgo de estrangulación, rectorragia y dolor) y refractarias a tto médico: escleroterapia

Fisura anorectal

Dolor durante y luego de defecación, rectorragia, prurito, ano húmedo, espasmo perineal, 74% línea media posterior.
- Aguda
- Crónica: Triada  fisura, papila anal hipertrófica, plicoma centinela.
Df diferencial (lateral, oblicua, multiples, bordes irregulares, fondo sucio): Fisuras secundarias a cáncer, TBC, VIH, sífilis, herpes, EII (Crohn/ CU), condiloma plano
Tto: Régimen rico en fibras, abundante hidratación 3L, baños de asiento 3-4 veces/día, vaselina
Cx: esfinterotomía , inyección botox

Absceso ano rectal
Dolor constante sin relación a defecación.
Infección de las glándulas anales del plano interesfinteriano, que atraviesan el esfinter interno desembocando en las criptas anales de Morgagni a nivel de la línea pectínea.
Obstrucción cripta --> inflamación glándula --> absceso: 80% perianal
Perianal, isquiorectal, supraelevador, interesfinteriano.
Tto: Drenar lo más cerca al margen anal, 40-60% fístula.
        ATB celulitis extensa, inmunosupresión, DM, valvulopatía.

Fístula anorectal
Drenaje purulento persistente que mancha ropa y genera humedad perianal.
secundario a absceso anorectal o a cx, trauma, cáncer, TBC, clamydia, Crohn, poctitis actínica, etc.
interesfinteriana 50%, transesfinteriana 35%, supraesfinteriana 10%, extraesfinteriana 5%, superficiales
Tto: Fistulotomía, legrado o cauterización del trayecto, cicatrización x 2da intensión.

Cáncer anal
FR: irritación, fisuras, fistulas, leucoplasia, homosexuales, condilomas.
Sospecha: ulceración crónica que no cicatrice.

Canal anal: mujer 60-70años. Rectorragia, dolor, prurito
- carcinoma epidermoide 55% distal linea pectínea, VPH 11 y 16
- carcinoma basaloide 35% proximal linea pectínea
- melanoma 1%
- adenocarcinoma (Crohn)
Margen anal: varones jóvenes. Hemorragia, dolor, asintomático
- carcinoma epidermoide 70%
- enf de Bowen
- enf de Paget
- carcinoma porción intradérmica glándulas apocrinas

Herpes zoster

Acyclovir dentro de 48 a 72hrs de iniciado el rash, sirve para la neuritis aguda y previene la neuralgia post herpética. 

Acyclovir 800mg 5 veces al día x 5 días

Antibióticos

Sanford 2013

Erradicación Helicobacter pylori

GES Erradicación H.pylori en paciente con úlcera péptica

Por 14 días:
Omeprazol 20mg cada 12 hrs
Claritromicina 500mg cada 12 hrs
Amoxicilina 1 gr cada 12 hrs (o Metronidazol 500 mg cada 12 hrs, en caso de alergia a la penicilina)

Paciente con UP y Hp (+)

- Erradicar Hp: IBP + Claritromicina + Amoxicilina x 14 días y evitar AINE, AAS, TBQ

- Úlcera gástrica: EDA control + test ureasa + Bp cicatriz 6 sem post terapia o 3 meses post diagnóstica

- Úlcera duodenal: Confirmar erradicación con test no invasivo (Ag en deposiciones)

Paciente con UP y Hp (-)

- Confirmar Hp (-) en test no invasivo (Ag en deposiciones) 

- IBP por 8 semanas y evitar AINE,  AAS, TBQ

- Úlcera gástrica: EDA control + test ureasa + Bp 4 sem post terapia o 3 meses post EDA diagnóstica

- Úlcera duodenal: sintomática derivo a especialista para decidir EDA

ECG

Anatomía intestino

Duodeno

Irrigación

Anatomía estómago

Partes:

Irrigación:

Enfermedad diverticular

Enfermedad diverticular: presencia de divertículos en la pared del colon 

- 50 años 1/3
- 70 años 1/2

- 85 años 70%

ED asintomática=diverticulosis

ED sintomática simple: síntomas inespecíficos

Tratamiento: aumento de la fibra natural en la dieta 

ED sintomática complicada:

1. Diverticulitis aguda: TAC

- No complicada: microperforación
Alta: buen acceso a SU, red de apoyo, dolor abdominal leve, fiebre baja, buena tolerancia oral, comorbilidades leves.

        Ciprofloxacino 500mg c12hrs + Metronidazol 500mg c 8hrs x 7-10d

        Amoxicilina-Ac clavulánico 875/125 mg c 12hrs x 7-10 d

Hospitalizar: viejos, inmunosuprimidos, comorbilidades importantes, fiebre >39°C, leucocitosis importante.
Colonoscopía 6 sem después.

- Complicada: 

absceso: 16% diverticulitis sin peritonitis, tto: drenaje percutáneo (>3cm) / cx si no mejora en 24-48hrs

macroperforación y peritonitis: resucitación, atb, cx de urgencia

          Ceftriaxona ev 1g c 24hrs + Metronidazol 500mg c 8hrs x 10 - 14 d

          Ampicilina Sulbactam ev 3g c 6hrs

          Piperacina Tazobactam ev 3.375g c 6hrs  

          Ciprofloxacino ev 400mg  c12hrs o Levofloxacino ev 500-750mg/día + Metronidazol ev 500mg c 8 hrs

obstrucción

fístulas (colovesical es la más frecuente, se debe operar.)

2. Hemorragia: arterial, 80% de los casos cede en forma espontánea con las medidas médicas habituales (reposo, transfusiones).

*Clasificación Hinchey:

*Operación de Hartmann: Resección del segmento comprometido, colostomia proximal y cierre del cabo distal.

Hirchprung

Chagas

Megacolon

Congénito
Adquirido
- Agudo
- Crónico

Megacolon chagásico: tto médico, cx electiva
Megacolon tóxico: criterios, UCI, criterios cx urgencia

Enfermedad inflamatoria intestinal EII

Enfermedad de Crohn

Colitis Ulcerosa

Fístulas intestino delgado

Fístula: comunicación anormal entre 2 epitelios

Enteritis actínica

x RT

Aguda: 50% pacientes en RT
Crónica

Tumores intestino delgado

Whipple

Cáncer gástrico

Guía GES

Tumores gástricos benignos

Endoteliales: PÓLIPOS
- Polipo hiperplástico (50-70%) >> adenoma de tipo intestinal tubular - tubulovelloso - velloso

- Polipectomía endoscópica + Bps gástricas + seguimiento anual 

No endoteliales: TUMORES SUBMUCOSOS
- Leiomioma

- Endosonografia + Bp

Asintomáticos, hallazgo
Riesgo malignización: >4cm, bordes irregulares, adenoma velloso y tubular  y tumor carcinoide.

GIST: antígeno c-kit tiene 94% especificidad, malignidad 10-30%

Triada de Virchow

Daño endotelial
Estasia
Hipercoagulabilidad

Hernia hiatal

Tipo I o por deslizamiento: 90%
Tipo II o paraesofágica
Tipo III o mixta

  

 

Tto: Omeprazol 20mg/día.
       Cambio de hábitos: última comida mínimo 2 hrs antes de dormir, levantar cabecera de la cama, no fumar, evitar café, chocolate, irritantes, menta, OH.

Cx: tipo I refractaria a tto médico o con complicaciones y todas las tipo II.

Disfagia

Disfagia:

Lógica: cuando la dificultad comienza con los líquidos y paulatinamente progresa a alimentos sólidos, de mayor consistencia.

Ilógica: cuando la dificultad se presenta en forma poco predecible, a veces con líquidos y otras con sólidos.

Alta: a nivel de la orofarínge, seguramente por un problema de coordinación muscular.

Baja: a nivel retroesternal, por una estenosis esofágica.

Acalasia:

Disfagia ilógica.

Puede ser secundaria a Chagas.

Dg: manometría esofágica.

Rx esófago con contraste: dilatación esófago que termina en pico de pájaro.

Dg diferencial: EDA (cáncer esófago).

Tto: dilatación neumática, miotomía de Heller, inyección bótox.

Cáncer de esófago:

Disfagia lógica.

Escamoso (más frecuente): tabaco y OH, acalasia.

Adenocarcinoma: esófago de Barret (metaplasia intestinal) y RGE.

Divertículo de Meckel

Divertículo de Meckel
Remanente conducto onfalomesentérico o vitelino.
Hernia de Littre.