Urgencias traumatológicas:- Fx pelvis inestable HDN
- Sd compartimental
- Artritis séptica
- Fx expuesta
Politraumatizado:
- 2 sistemas y riesgo vital
- A, B (O2, mascarilla, neumotórax), C (2VVP,
pulso, sangrados), U, D, E
- Set de trauma: rx cervical lat, tórax ap,
pelvis ap.
Fx
de cadera
Acortamiento, rotación ext, abducción, no
puede levantar talón de la camilla.
Siex físico normal igual sospechar.
Rx pelvis ap, cadera ap y axial (para
evaluar desplazamiento, ver cortical de pared postero medial de fémur = calcar)
Intracapsular: cabeza, cuello - riesgo compromiso vascular
Extracapsular: inter y subtrocantérica
Compromiso calcar fx más inestables,
de mayor energía
Manejo:
VVP, analgesia
Radiografías
Hospitalizar
Tto quirúrgico
Intracapsulares: garden, pauwels
Menor 65 años: reducción perfecta y
tornillos canulados, osteosíntesis para que conserve su articulación.
Mayor 65 años:
- 1,2 no
desplazada: intentar osteosíntesis
- 3,4
desplazada: prótesis o artroplastía parcial (o femur o cotilo), total (con cotilo)
Extracapsulares: tronzo,
oms
Mortalidad:
Con cx 14-36%
Sin cx 90%
Riesgo de mantener en reposo son mayores a operar: Escaras, TVP, TEP, ITU, atrofia muscular, constipación, globo vesical, muerte.
Todas son
de resolución quirúrgica
Cementada:
si no voy a cambiar
No cementada:
pctes jovenes, para poder revisar.
Estabilidad:
ante las cargas fisiológicas. Criterios: Conminución, pared posteromedial,
inverso,
subtrocantérico o trocánter menor x compromiso del calcar.
Osteosíntesis: clavo cefalomedular, placa,
tornillo DHS inestable
Prótesis:intracapsulares, extracapsulares con artrosis
Estabilidad absoluta: reduccion anatómica
(abierta), fx intrarticulares (que no se forme callo oseo).
Estabilidad relativa: fx diafisiarias
Fx expuesta
Df:
solución de continuidad que deja comunicación entre el foco de fractura y el
exterior en forma directa o indirecta (perfora o contacta con vísceras).
Lo más importante: Atb... y mientras más precoz
mejor.
Manejo:
- ABC
- Analgesia
- Atb en box:
Depende clasificación: Gustilo y Anderson
I) <1cm, hueso rompe piel, rasgo simple,
<6hrs, baja energía
II)
III) >5cm, partes blandas, neurovascular,
conminuta, >8hrs
- A queda cubierta con partes blandas
(cualquier cosa)
- B no queda cubierta con partes blandas:
a) antes de 1sem (~A), b) mayor a 1 sem (B clásica).
- C daño vascular que requiere reparación de urgencia,
1 de 4 se infecta a pesar de todo.
Ambiente: catástrofe, guerra, agrícola
Agente causal: arma de fuego
Característica: segmentaria (segmento
volando), conminuta
Partes blandas: desforramiento, sd
compartimental, compromiso vascular que requiere reparación.
Clasificar después de primer aseo y hacerlo de nuevo
cuando sea necesario.
I) 0-2% infección
G+: Cefazolina 1 vs 2 g (depende si < o >
70kg) cada 8 horas
Clindamicina
600mg si alergia peni
II y III)
2-10% infección y 10-50% infección (1-25, 25-50, >50%)
G-: AMG Gentamicina 3-5mg/kg/día o Cipro vo
750mg cada 12hrs
Anaerobio (agrícola): Penicilina sódica
4-6mill cada 6 hrs
Clinda si alergia peni
Atb son de prevención por 48-72hrs y se repiten post
aseos, como tto 7-10días.
- Antitetánica 3 dosis: 0, 1 y 3 meses, Ig
150u im en lugar diferente, DAR CARNET
5-10 años: nada
>10 años: booster
- Cubrir gasa estéril
- Alinear, inmovilizar
- Aseo quirúrgico 3L SF por grado, a presón
- Cobertura partes blandas
- Estabilización con lo que sea
- Traslado
Embolia grasa: disminuye si estabilizo precoz,
solo poner clavo más tarde si además hay contusión de tórax.
Cirugías:
- de control de daño
- tto definitivo
** por mordeduras de animales: antirábica días 0, 3, 7, 14, 28.
Fx
muñeca
No todas se operan
Expuestas y parciales se operan
Epidemiología bimodal: Jóvenes trauma alta
energía, viejos baja energía fx de fragilidad.
Fx fragilidad: radio distal, húmero
proximal, columna, cadera.
Rx muñeca PA y lateral.
Clasificación:
OA
- A extrarticular
- B articular parcial: al menos una parte de
diaf, met y epifisis son continuas. Como resfalin, inestables, quirúrgicas.
- C articular compleja
Fernández:
I Bending: baja energía, viejo, ortopédico
II Cizallamiento
III Compresión
IV Luxofractura
V Compleja
Factores de inestabilidad:
- Mayor 60 años
- Fx articular
- Fx cubital
- Conminución
- Desviación mayor a 20°dorsal
Manejo ortopédico:
- Reducción
- Control precoz con rx y clínica a la
semana y a las 2
- Analgesia
- Vitamina C 500mg/día por 50 días reduce
riesgo dolor regional complejo: Zolinguer (difuso, desproporcionado, edema,
enrojecimiento, hipertricosis)
Manejo quirúrgico:
Agujas de kichner
Bloqueador externo
Placa y tornillos
Estabilidad:
-absulta (<2%de strain) 1-5 años
-relativa 3 meses
Cervicalgia
Dg dif:
- sd compresion periferica
- manguito rotador
- plexo braquial
- herpes zoster
- Tumor
- Absceso
- isquemia
- operculo torácico
- sd dolor simpático
Red flags:
- fx
- neoplasia: despierta en la noche, baja de
peso, historia de cancer, <20 >60
- infección: sudoracion, fiebre nocturna, baja
de peso, ant de infeccion, drogas ev, inmunosupresión
- lesion neurologica
Patologías
originadas en la columna cervical: (en
orden de mayor a menos frecuencia)
De origen muscular: es lo más frecuente (más de un 60-70%). Pueden ser
causados por distensiones, desgarros, contusiones, etc.
Procesos degenerativos: son la segunda causa de dolor en el cuello, tales
como el desgaste patológico de los discos o la artrosis de las articulaciones
facetarias de la columna cervical.
Hernias del núcleo pulposo (HNP): se debilita el anillo fibroso dejando
salir el contenido pulposo. Este puede comprimir parte de la médula o las
raíces.
Estenorraquis: es la estrechez del canal raquídeo. Esta patología
junto con las HNP producen un dolor similar a la cervicobraquialgia más que la
cervicalgia pura, ya que se comprimen las raíces o la médula espinal y eso da
síntomas neurológicos con irradiación hacia las extremidades.
Fractura
Esguinces: lesión de los ligamentos que se encuentran entre las vertebras.
Problemas estructurales: tales como malformaciones congénitas (ej: fusión
anormal entre las vértebras)
Infecciones:
Espondilodiscitis: producida por bacterias y afecta a los
cuerpos vertebrales y los discos IV.
Espondilitis
TBC: más frecuente
en la columna toracolumbar, pero puede afectar excepcionalmente a la columna
cervical.
Inflamación: artritis reumatoide
Tumores: lo más frecuente son las metástasis (80%), los tumores primarios son
infrecuentes.
Patologías no
originadas en la columna cervical: pueden semejar una cervicobraquialgia
Patología del hombro: síndrome del manguito rotador, donde hay una lesión
degenerativa de los tendones del hombro.
Síndrome de atrapamiento nervioso: un atrapamiento a nivel del brazo, del
codo o del antebrazo puede dar síntomas que son difíciles de diferenciar de una
radiculopatía cervical.
Síndrome opérculo-torácico
Herpes zoster
Neuritis de plexo braquial
*los últimos 3 son muy infrecuentes
Rodilla
- Dolor
- Derrame
- Inestabilidad
- Bloqueo
Traumático/no traumatico
Agudo/crónico
Que indique con un dedo donde le duele:
- lateral
- medial
- anterior
- posterior
Criterior de Ottawa para hacer Rx de
rodilla:
Trauma rodilla + :
>55 años
Dolor palpación rótula o cabeza peroné
Imposibilidad flexion 90° o cargar
peso (4pasos)
Fracturas:
- Tto ortopedico vs quirúrgico?
- Estabilidad absoluta vs relativa?
- Reduucion abierta vs cerrada?
- Cuando?
Fractura
5to metatarsiano
1. Avulsión tubérculo
2. De Jones aguda
Afectavarticulación interMTT
Consolidación Cx 96%
Inmovilización 50%
No desplazada
Desplazada y atletas: fijación con
tornillos
3. Por stress
DeLee: pródromo, evidencia rx de stess oseo,
sin historia de fx previa.
Tipo de Torg 1 aguda inmovilización x 6-8sem
2
retardo inmovilizacion x 20sem, tornillo, injerto
3 no unión tornillo intramedular
Tobillo
Esguince
-Complejo lateral: tibioastragalina ant y
post y calcaneoastragalino
-Sindesmosis
-Deltoideo
Peroné es más largo que tibia
Tendones y ligamentos mediales son más fuertes
Calcaneo-cuboidea, astragalo-navicular,
calcaneo-astragalina
Mecanismo, energia, si podia caminar
Ex fisico:
Inspeccion: desde rodilla a distal,
bilateral, deformidad, aumento de volume, equimosis, heridas
Palpacion
ROT
Pruebas especilaes
Fx Maisonnevve, fx proximal perone.
5to mtt
Maleolos
Perone proximal
Navicular
Reposo: elevado, apoyo segun tolerancia
Analgesia
Frio local protegido 20min cada 2 hrs
Inmovilizacion: Ortesis
Control el 7-14dias
Esguince nunca es quirurgico
Cronico
no es correcto, es Inestabilidad de tobillo: se puede operar, kine
Si cumple criterios de Ottawa:
-Radiografia tobillo AP, lateral y oblicua
(se ve articulacion verdadeta)
-otras rx si clinica
Luxo-Fractura de tobillo
Reducir
Luxacion de tobillo hacia posterior
Weber
A no llega a sindesmosis
B llega a sindesmosis
C pasa la sindesmosis
Uni, bi, trimaleolar
Rx: espacios articulares, sindesmosis
Tto:
No cx: fx estable, pcte o extremidad no
operable, aislada de maleolo peroneo no desplazada
Cx: Weber b y c, bi y tri,
incongruencianmaleolar, weber b desplazamiento mayor a 2mm, a con fragmentos
grandes
Hombro
Nervio axilar: sensibilidad deltoides
Pulsos
Rx Hombro: AP, lateral, axilar.
Posteriores:
- 2-5%
del total
-
Trauma, convulsio, electrocución.
- Crónica
>3sem
- Sobreposición cabeza del húmero y
glenoides, se pierde espacio intraarticular.
- Hill-sachs: cabeza humeral impactada en
cara posterior glenoides.
- Reducción e inmovilización por hasta 3
sem.
- Reducción abierta
Analgesia, sedación, reducir AHORA:
- para evitar daño: cartílago, nervios,
vasos, partes blandas
- evitar interposición de partes
blandas
Reducción:
- En box: sedación
- En pabellón: anestesia general, relajación
- Abierta
Dolor
lumbar
Radiculopatía
Aumenta con valsalva
R4 incompleta vs L3 y L2 incompleta
Dolor referido duele más la espalda
Dolor radicular duele más en la
pierna
Sd cauda equina: no exigirle
toooodo!!!! Cualquier alteración en hábito
miccional
- Baja de peso
- Fiebre
- Problema para hacer pipi?
IP Q TA EHL GS
RM de columna lumbar
TAC igual sirve
Dg dif: sd cono medular es indistinguible
de cauda equina
Operar lo más pronto posible:
- laminectomia
Timing: 24hrs (6hrs) desde inicio de stmas
urinarios
Ojo
con la edad, tiempo evolución.
4-6 sem libre de sintomas
FR perpetuacion del dolor: Tabaquismo, sobrepeso,
sedentarismo, estresado, hacer fuerzas.
Obs neoplasia, infección: RM
Si compromiso neurológico:
hospitalizar
RT de urgencia y corticoides.
Escoliosis
Inicio precoz congenita (malformaciones),
displasia esqueletica, osteogenesis imperfecta, disrafia espinales, genopatias
(enf del colageno marphan ender danlos), neuromuscular (paralisis muscular),
idiopatica
Edad: Diagnostico y pronostico peor si es
mas chico.
Tumores
Osteoblastoma
- Ant desarrollo
Mijeres menarquia 18meses post menarquia14años
Hombre 16, bigote
- Ant perinatales
- Desarrollo psicomotor
- Ant morbidos
- Malformacion congenita
CIA CIV malformacion renal
Eco renal 6 % malf coexistentes son letales
Displasia de cadera
Sentar si pierna mas corta o poner taquito
Hombros, escaoulas
Triangulo del talle
Piel: Manchas en la piel neurofibromatosis,
Defecto de cierre espinal
Test especiales
Test de Adams axial rotacion
Escoliosis no estructural: adam (-)
Ex neurologico
Idiopatica es DG DE DESCARTE!!!!
Rx columna
- Descartar otras cosas
- Angulo de Cobb elegir desde el centro de
la curva la maas inclinada
Núcleos de osificacion: Risser
Tto en premenarquicas:
Ortopedico
25-40° y crecimiento activo, evitar
progresión
Quirúrgico 40-50° no es urgente, 22
En postmenarquicas:
Quirurgico: 50°
Consecuencias
idiopática juvenil: Artrosis, dolor
lumbar.
Abuelitas seguidas por 50años: 1-2 grados
por año. 3 de 117 murieron por causas respiratorias.
Sobre 40-50% a madurez osea te sigues
enchuecando y disnea.
Edad inicio es lo más importante!!
Sin
restriccion para ed fisica
Desde 13 hrstiene efecto, mientras mas se use
mejor, se saca para deporte.
16hrs /dia promedio.
Ejercicios no modifican curva.
GES hasta 25 años
Hombro
Estaticos: Glenohumeral inf el mas imp y
rodete
Dinamicos: manguito rotador, deltoides,
estabilizador escapula.
Ex fisico:
- inspeccion, palpacion, simetria, ROT,
pruebas especiales, provocacion, inestabilidad.
Etiologia:
- Trauma
- Sobrecarga: MR le duele elevacion y
ratacion, primero mecanico luego nocturno
- Inflamatorio: tendinitis calcica, hombro
congelado
30% gente asintomatica mayores de 50 años
tiene ruptura MR.
Rx, eco y tto, intentar manejo ortopedico
(analgesia, kine) x 3 meses, infiltracion si no funciona.
Fx clavícula:
I 80% tercio medio
Ii distal
Iii proximal
Rx clavicula (hombro con columna) ap y ap
angulada
Imnovilizar con lo que duela menos, 2 meses
para consolidar.
Qx: Expuesta, desplazada, compromiso NV,
lateral de clavicula (x daño ligamentos), desplazamiento >1 cm.
Disyuncion acromioclavicular:
Coracoclaviculares y acromioclaviculares.
Diferencia con hombro en charretera, es que
ek pste luxado no se puede mover la articulacion.
Rx claviculas de los dosnlados
Tipo i y ii ortopedico, la iii es igual si
ortopedia o cx, las otras qx.
Inmovilizar 3 sem, luego rehabilitar
Lx glenohumeral:
Mayoría anterior 95%
- nervio axilar: deltoides.
Inmovilizador 4-6sem.
Ortopedico siemprenla primera
Bankartrodete se lesiona, por eso se vuelve
a luxar.
2do episodio atrumatico se opera.
Fx humero proximal:
Jovenes alta energia
Viejos poca energia
4 nucleos de osificaion forman cabeza del
humero.
Si cabeza queda sola riesgo necrosis
avascular.
Si desplazada qx
Causas inflamatorias:
Tendinitis
cálcica:
Dolor agudo tipo MR, deposito Ca en supra o
infraespinoso.
Analgesia, corticoides.
Capsulitis
adhesiva u hormbro congelado:
Capsula artiicular se pone dura poco
elastica.
Duele con rangos extremos, en la noche,
luego se pone rigido y duele menos
En diabeticos e hipotiroideos, UCI,
cardiacos. Post trauma, post inmovilizacion prolongada.
Kine x 1000000.
Qx para liberar
Se pierde rotacion externa
A
las 4 sem (agorex) puedo empezar a mover.
Claudicacion
en los niños
Edad es importante
- Preescolar:
Inflamatoria: Sinovitis transitoria, cadera
rodilla tobillo, descarte, post infeccion viral. AIJ rara.
Infecciosa: AS, OMespondilodiscitis
Traumas: fx lactantes, maltrato,
Neurologico: PC, distrofia muscular (sin
dolor)
Displacia de cadera
Neoplasia: leucemia
- Escolar:
Idem
Enf perthens: necrosis avascular cabeza
femoral idiopática.
Menisco discoideo
Discrepancia longitud eeii
Neoplasias leucemias tu oseos (osteosarcoma
sarcoma de erwing)
- Adolescente:
Epifisiolisis: cadera
Sd sobreuso
Idem menos frecuentes
Osteocondritis zona insercion tendones,
tuberosidad
Eco, rm, explorar.
38,5°C, GB12000, VHS 40, PCR 2,
incapacidad cargar
Tto atb (1sem ev, luego 3 sem vo) y AQ
Atb despues de tomar cultivos.
Gram neg no descarta, mal rendimiento
GB >50000
OM:
Femur, tinia, humero
Via hematogena, zona de flujo mas lento metafisis.
Edema , absceso, necrosis, secuestro...
Cintigrama, rm es gold standar, bp.
Se parece a sarcoma de edwing.
Tto atb (2sem ev , 1,5m en total) y AQ
Cefa + ceftriaxona en <4años
Cefa en >4años.
Cadera llora x la rodilla.
Enf perthens:
Perdida rotacion interna.
Rx, Cintigrama, RM.
Mantener movilidad.
Bilateral en 40%.
Epifisiolisis:
Desplazamiento
Tto siempre quirurgico, cerrar fisis.
Gordito adolescente con enf metabolicas
.
Pelvis AP y lowenstein.
Displacia
de cadera
GES
RN 250.000/años
1-2%
Limitacion abduccion
Eco 1 mes: ant familiar, podálica, ex
fisico alterado.disrafia espinales, pie bot,
Screening: rx cadera 3m
Displacia acetabular <30° a los 3 meses. Luego baja 1 grado x mes.
Politraumatizado
y fx de pelvis
80-85% sensibilidad rx columna cervical
Cervical AP, lat y transoral aumenta
sensibilidad.
Para sacr collar cervical Nexus: glasgow
15, sin drogas, sin trauma sobre clavicula, sin lesion distractora, sin dolor
en linea media.
Rx mala: tomar de nuevo o TAC columna
cervical.
Se debe ver T1
Multidisciplinario
TMT evaluar pelvis
Enfoques: poner ennla balanza
-control de daño: estable
-early total care: inestable
Fx de pelvis, no quedarse mirando diastasis
de la sinfisis del pubis, mirar atras. NO SE VAYA X LAS RAMAS.
estable inestable
Mecánica
HDN
Plexos venosos presacros son los que
sangran, si estabilizo debería parar.
Equimosis periné (escroto,
labios mayores), pelvis.
Se examina una vez, el que más sepa,
comprimir alas iliacas, comprimir pubis, anteroposterior.
Estabilizar con sábana o cinturon de extricación:
-->que pase por EIAS y trocanter mayor
-->pies juntos y rotados internos
Luego tutor externo
Si HDN no se estabiliza: packin pelviano,
si aun así no funciona arteriografía y embolización.
A las 48hrs saco compresas.
Rx Pelvis inlet y outlet
TAC
Sonda Foley, inyentarsi no tiene sangre en
meato, si TR tiene prostata normal.
Si no llamar urólogo para que haga uretrocistografía.
Pacientes derivados examinar de cero!!!!!!!
Recorda que fx de pelvis pueden ser
expuestas INDIRECTAMENTE!!!
Clasificación AO:
A estable
B inestable rotacional: libro abierto y
cerrado
C inestable vertical
Libro abierto:
<2,5cm ortopedico
>2,5cm: placa
No irse a lo que llama la atencion, ver lo
que mata.
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