Urgencias TMT y otras importantes

Urgencias traumatológicas:
- Fx pelvis inestable HDN
- Sd compartimental
- Artritis séptica
- Fx expuesta

Politraumatizado:

- 2 sistemas y riesgo vital

- A, B (O2, mascarilla, neumotórax), C (2VVP, pulso, sangrados), U, D, E

- Set de trauma: rx cervical lat, tórax ap, pelvis ap.

Fx de cadera

Acortamiento, rotación ext, abducción, no puede levantar talón de la camilla.

Siex físico normal igual sospechar.

Rx pelvis ap, cadera ap y axial (para evaluar desplazamiento, ver cortical de pared postero medial de fémur = calcar)

Intracapsular: cabeza, cuello - riesgo compromiso vascular

Extracapsular: inter y subtrocantérica

Compromiso calcar fx más inestables, de mayor energía

Manejo:

VVP, analgesia

Radiografías

Hospitalizar

Tto quirúrgico

Intracapsulares: garden, pauwels

Menor 65 años: reducción perfecta y tornillos canulados, osteosíntesis para que conserve su articulación.

Mayor 65 años:

- 1,2 no desplazada: intentar osteosíntesis

- 3,4 desplazada: prótesis o artroplastía parcial (o femur o cotilo), total (con cotilo)

Extracapsulares: tronzo, oms

Mortalidad:

Con cx 14-36%

Sin cx 90%

Riesgo de mantener en reposo son mayores a operar: Escaras, TVP, TEP, ITU, atrofia muscular, constipación, globo vesical, muerte.

Todas son de resolución quirúrgica

Cementada: si no voy a cambiar

No cementada: pctes jovenes, para poder revisar.

Estabilidad: ante las cargas fisiológicas. Criterios: Conminución, pared posteromedial,

inverso, subtrocantérico o trocánter menor x compromiso del calcar.

Osteosíntesis: clavo cefalomedular, placa, tornillo DHS inestable

Prótesis:intracapsulares, extracapsulares con artrosis

Estabilidad absoluta: reduccion anatómica (abierta), fx intrarticulares (que no se forme callo oseo).

Estabilidad relativa: fx diafisiarias

Fx expuesta

Df: solución de continuidad que deja comunicación entre el foco de fractura y el exterior en forma directa o indirecta (perfora o contacta con vísceras).

Lo más importante: Atb... y mientras más precoz mejor.

Manejo:

- ABC

- Analgesia

- Atb en box:

Depende clasificación: Gustilo y Anderson

I) <1cm, hueso rompe piel, rasgo simple, <6hrs, baja energía

II)

III) >5cm, partes blandas, neurovascular, conminuta, >8hrs

- A queda cubierta con partes blandas (cualquier cosa)

- B no queda cubierta con partes blandas: a) antes de 1sem (~A), b) mayor a 1 sem (B clásica).

- C daño vascular que requiere reparación de urgencia, 1 de 4 se infecta a pesar de todo.

Ambiente: catástrofe, guerra, agrícola

Agente causal: arma de fuego

Característica: segmentaria (segmento volando), conminuta

Partes blandas: desforramiento, sd compartimental, compromiso vascular que requiere reparación.

Clasificar después de primer aseo y hacerlo de nuevo cuando sea necesario.

I) 0-2% infección

G+: Cefazolina 1 vs 2 g (depende si < o > 70kg) cada 8 horas

       Clindamicina 600mg si alergia peni

II y III) 2-10% infección y 10-50% infección (1-25, 25-50, >50%)

G-: AMG Gentamicina 3-5mg/kg/día o Cipro vo 750mg cada 12hrs

Anaerobio (agrícola): Penicilina sódica 4-6mill cada 6 hrs

                                   Clinda si alergia peni

Atb son de prevención por 48-72hrs y se repiten post aseos, como tto 7-10días.

- Antitetánica 3 dosis: 0, 1 y 3 meses, Ig 150u im en lugar diferente, DAR CARNET

5-10 años: nada

>10 años: booster

- Cubrir gasa estéril

- Alinear, inmovilizar

- Aseo quirúrgico 3L SF por grado, a presón

- Cobertura partes blandas

- Estabilización con lo que sea

- Traslado

Embolia grasa: disminuye si estabilizo precoz, solo poner clavo más tarde si además hay contusión de tórax.

Cirugías:

- de control de daño

- tto definitivo

** por mordeduras de animales: antirábica días 0, 3, 7, 14, 28.

Fx muñeca

No todas se operan

Expuestas y parciales se operan

Epidemiología bimodal: Jóvenes trauma alta energía, viejos baja energía fx de fragilidad.

Fx fragilidad: radio distal, húmero proximal, columna, cadera.

Rx muñeca PA y lateral.

Clasificación: 

OA

- A extrarticular

- B articular parcial: al menos una parte de diaf, met y epifisis son continuas. Como resfalin, inestables, quirúrgicas.

- C articular compleja

Fernández:

I Bending: baja energía, viejo, ortopédico

II Cizallamiento

III Compresión

IV Luxofractura

V Compleja

Factores de inestabilidad:

- Mayor 60 años

- Fx articular

- Fx cubital

- Conminución

- Desviación mayor a 20°dorsal

Manejo ortopédico:

- Reducción

- Control precoz con rx y clínica a la semana y a las 2

- Analgesia

- Vitamina C 500mg/día por 50 días reduce riesgo dolor regional complejo: Zolinguer (difuso, desproporcionado, edema, enrojecimiento, hipertricosis)

Manejo quirúrgico:

Agujas de kichner

Bloqueador externo

Placa y tornillos

Estabilidad:

-absulta (<2%de strain) 1-5 años

-relativa 3 meses

Cervicalgia

Dg dif:

- sd compresion periferica

- manguito rotador

- plexo braquial

- herpes zoster

- Tumor

- Absceso

- isquemia

- operculo torácico

- sd dolor simpático

Red flags:

- fx

- neoplasia: despierta en la noche, baja de peso, historia de cancer, <20 >60

- infección: sudoracion, fiebre nocturna, baja de peso, ant de infeccion, drogas ev, inmunosupresión

- lesion neurologica

Patologías originadas en la columna cervical: (en orden de mayor a menos frecuencia)

De origen muscular: es lo más frecuente (más de un 60-70%). Pueden ser causados por distensiones, desgarros, contusiones, etc.

Procesos degenerativos: son la segunda causa de dolor en el cuello, tales como el desgaste patológico de los discos o la artrosis de las articulaciones facetarias de la columna cervical.

Hernias del núcleo pulposo (HNP): se debilita el anillo fibroso dejando salir el contenido pulposo. Este puede comprimir parte de la médula o las raíces.

Estenorraquis: es la estrechez del canal raquídeo. Esta patología junto con las HNP producen un dolor similar a la cervicobraquialgia más que la cervicalgia pura, ya que se comprimen las raíces o la médula espinal y eso da síntomas neurológicos con irradiación hacia las extremidades.

Fractura

Esguinces: lesión de los ligamentos que se encuentran entre las vertebras.

Problemas estructurales: tales como malformaciones congénitas (ej: fusión anormal entre las vértebras)

Infecciones:

Espondilodiscitis:  producida por bacterias y afecta a los cuerpos vertebrales y los discos IV.

Espondilitis

TBC: más frecuente en la columna toracolumbar, pero puede afectar excepcionalmente a la columna cervical.

Inflamación: artritis reumatoide

Tumores: lo más frecuente son las metástasis (80%), los tumores primarios son infrecuentes.

Patologías no originadas en la columna cervical: pueden semejar una cervicobraquialgia

Patología del hombro: síndrome del manguito rotador, donde hay una lesión degenerativa de los tendones del hombro.

Síndrome de atrapamiento nervioso: un atrapamiento a nivel del brazo, del codo o del antebrazo puede dar síntomas que son difíciles de diferenciar de una radiculopatía cervical.

Síndrome opérculo-torácico

Herpes zoster

Neuritis de plexo braquial

*los últimos 3 son muy infrecuentes

Rodilla

- Dolor

- Derrame

- Inestabilidad

- Bloqueo

Traumático/no traumatico

Agudo/crónico

Que indique con un dedo donde le duele:

- lateral

- medial

- anterior

- posterior

Criterior de Ottawa para hacer Rx de rodilla:

Trauma rodilla + :

>55 años

Dolor palpación rótula o cabeza peroné

Imposibilidad flexion 90° o cargar peso (4pasos)

Fracturas:

- Tto ortopedico vs quirúrgico?

- Estabilidad absoluta vs relativa?

- Reduucion abierta vs cerrada?

- Cuando?

Fractura 5to metatarsiano

1. Avulsión tubérculo

2. De Jones aguda

Afectavarticulación interMTT

Consolidación Cx 96%

             Inmovilización 50%

No desplazada

Desplazada y atletas: fijación con tornillos

3. Por stress

DeLee: pródromo, evidencia rx de stess oseo, sin historia de fx previa.

Tipo de Torg 1 aguda inmovilización x 6-8sem

            2 retardo inmovilizacion x 20sem, tornillo, injerto

            3 no unión tornillo intramedular

Tobillo

Esguince

-Complejo lateral: tibioastragalina ant y post y calcaneoastragalino

-Sindesmosis

-Deltoideo

Peroné es más largo que tibia

Tendones y ligamentos mediales son más fuertes

Calcaneo-cuboidea, astragalo-navicular, calcaneo-astragalina

Mecanismo, energia, si podia caminar

Ex fisico:

Inspeccion: desde rodilla a distal, bilateral, deformidad, aumento de volume, equimosis, heridas

Palpacion

ROT

Pruebas especilaes

Fx Maisonnevve, fx proximal perone.

5to mtt

Maleolos

Perone proximal

Navicular

Reposo: elevado, apoyo segun tolerancia

Analgesia

Frio local protegido 20min cada 2 hrs

Inmovilizacion: Ortesis

Control el 7-14dias

Esguince nunca es quirurgico

Cronico no es correcto, es Inestabilidad de tobillo: se puede operar, kine

Si cumple criterios de Ottawa:

-Radiografia tobillo AP, lateral y oblicua (se ve articulacion verdadeta)

-otras rx si clinica

Luxo-Fractura de tobillo

Reducir

Luxacion de tobillo hacia posterior

Weber

A no llega a sindesmosis

B llega a sindesmosis

C pasa la sindesmosis

Uni, bi, trimaleolar

Rx: espacios articulares, sindesmosis

Tto:

No cx: fx estable, pcte o extremidad no operable, aislada de maleolo peroneo no desplazada

Cx: Weber b y c, bi y tri, incongruencianmaleolar, weber b desplazamiento mayor a 2mm, a con fragmentos grandes

Hombro

Nervio axilar: sensibilidad deltoides

Pulsos

Rx Hombro: AP, lateral, axilar.

Posteriores:

- 2-5% del total

- Trauma, convulsio, electrocución.

- Crónica >3sem

- Sobreposición cabeza del húmero y glenoides, se pierde espacio intraarticular.

- Hill-sachs: cabeza humeral impactada en cara posterior glenoides.

- Reducción e inmovilización por hasta 3 sem.

- Reducción abierta

Analgesia, sedación, reducir AHORA:

- para evitar daño: cartílago, nervios, vasos, partes blandas

- evitar interposición de partes blandas

Reducción:

- En box: sedación

- En pabellón: anestesia general, relajación

- Abierta

Dolor lumbar

Radiculopatía

Aumenta con valsalva

R4 incompleta vs L3 y L2 incompleta

Dolor referido duele más la espalda

Dolor radicular duele más en la pierna

Sd cauda equina: no exigirle toooodo!!!!  Cualquier alteración en hábito miccional

- Baja de peso

- Fiebre

- Problema para hacer pipi?

IP Q TA EHL GS

RM de columna lumbar

TAC igual sirve

Dg dif: sd cono medular es indistinguible de cauda equina

Operar lo más pronto posible:

- laminectomia

Timing: 24hrs (6hrs) desde inicio de stmas urinarios

Ojo con la edad, tiempo evolución.

4-6 sem libre de sintomas

FR perpetuacion del dolor: Tabaquismo, sobrepeso, sedentarismo, estresado, hacer fuerzas.

Obs neoplasia, infección: RM

Si compromiso neurológico: hospitalizar

RT de urgencia y corticoides.

Escoliosis

Inicio precoz congenita (malformaciones), displasia esqueletica, osteogenesis imperfecta, disrafia espinales, genopatias (enf del colageno marphan ender danlos), neuromuscular (paralisis muscular), idiopatica

Edad: Diagnostico y pronostico peor si es mas chico.

Tumores

Osteoblastoma

- Ant desarrollo

Mijeres menarquia 18meses post menarquia14años

Hombre 16, bigote

- Ant perinatales

- Desarrollo psicomotor

- Ant morbidos

- Malformacion congenita

CIA CIV malformacion renal

Eco renal 6 % malf coexistentes son letales

Displasia de cadera

Sentar si pierna mas corta o poner taquito

Hombros, escaoulas

Triangulo del talle

Piel: Manchas en la piel neurofibromatosis, Defecto de cierre espinal

Test especiales

Test de Adams axial  rotacion

Escoliosis no estructural: adam (-)

Ex neurologico

Idiopatica es DG DE DESCARTE!!!!

Rx columna

- Descartar otras cosas

- Angulo de Cobb elegir desde el centro de la curva la maas inclinada

Núcleos de osificacion: Risser

Tto en premenarquicas:

Ortopedico 25-40° y crecimiento activo, evitar progresión

Quirúrgico 40-50° no es urgente, 22

En postmenarquicas:

Quirurgico: 50°

Consecuencias idiopática juvenil: Artrosis, dolor lumbar.

Abuelitas seguidas por 50años: 1-2 grados por año. 3 de 117 murieron por causas respiratorias.

Sobre 40-50% a madurez osea te sigues enchuecando y disnea.

Edad inicio es lo más importante!!

Sin restriccion para ed fisica

Desde 13 hrstiene efecto, mientras mas se use mejor, se saca para deporte.

16hrs /dia promedio.

Ejercicios no modifican curva.

GES hasta 25 años

Hombro

Estaticos: Glenohumeral inf el mas imp y rodete

Dinamicos: manguito rotador, deltoides, estabilizador escapula.

Ex fisico:

- inspeccion, palpacion, simetria, ROT, pruebas especiales, provocacion, inestabilidad.

Etiologia:

- Trauma

- Sobrecarga: MR le duele elevacion y ratacion, primero mecanico luego nocturno

- Inflamatorio: tendinitis calcica, hombro congelado

30% gente asintomatica mayores de 50 años tiene ruptura MR.

Rx, eco y tto, intentar manejo ortopedico (analgesia, kine) x 3 meses, infiltracion si no funciona.

Fx clavícula:

I 80% tercio medio

Ii distal

Iii proximal

Rx clavicula (hombro con columna) ap y ap angulada

Imnovilizar con lo que duela menos, 2 meses para consolidar.

Qx: Expuesta, desplazada, compromiso NV, lateral de clavicula (x daño ligamentos), desplazamiento >1 cm.

Disyuncion acromioclavicular:

Coracoclaviculares y acromioclaviculares.

Diferencia con hombro en charretera, es que ek pste luxado no se puede mover la articulacion.

Rx claviculas de los dosnlados

Tipo i y ii ortopedico, la iii es igual si ortopedia o cx, las otras qx.

Inmovilizar 3 sem, luego rehabilitar

Lx glenohumeral:

Mayoría anterior 95%

- nervio axilar: deltoides.

Inmovilizador 4-6sem.

Ortopedico siemprenla primera

Bankartrodete se lesiona, por eso se vuelve a luxar.

2do episodio atrumatico se opera.

Fx humero proximal:

Jovenes alta energia

Viejos poca energia

4 nucleos de osificaion forman cabeza del humero.

Si cabeza queda sola riesgo necrosis avascular.

Si desplazada qx

Causas inflamatorias:

Tendinitis cálcica:

Dolor agudo tipo MR, deposito Ca en supra o infraespinoso.

Analgesia, corticoides.

Capsulitis adhesiva u hormbro congelado:

Capsula artiicular se pone dura poco elastica.

Duele con rangos extremos, en la noche, luego se pone rigido y duele menos

En diabeticos e hipotiroideos, UCI, cardiacos. Post trauma, post inmovilizacion prolongada.

Kine x 1000000.

Qx para liberar

Se pierde rotacion externa

 A las 4 sem (agorex) puedo empezar a mover.

Claudicacion en los niños

Edad es importante

- Preescolar:

Inflamatoria: Sinovitis transitoria, cadera rodilla tobillo, descarte, post infeccion viral. AIJ rara.

Infecciosa: AS, OMespondilodiscitis

Traumas: fx lactantes, maltrato,

Neurologico: PC, distrofia muscular (sin dolor)

Displacia de cadera

Neoplasia: leucemia

- Escolar:

Idem

Enf perthens: necrosis avascular cabeza femoral idiopática.

Menisco discoideo

Discrepancia longitud eeii

Neoplasias leucemias tu oseos (osteosarcoma sarcoma de erwing)

- Adolescente:

Epifisiolisis: cadera

Sd sobreuso

Idem menos frecuentes

Osteocondritis zona insercion tendones, tuberosidad

Eco, rm, explorar.

38,5°C, GB12000, VHS 40, PCR 2, incapacidad cargar

Tto atb (1sem ev, luego 3 sem vo) y AQ

Atb despues de tomar cultivos.

Gram neg no descarta, mal rendimiento

GB >50000

OM:

Femur, tinia, humero

Via hematogena, zona de flujo mas lento metafisis.

Edema , absceso, necrosis, secuestro...

Cintigrama, rm es gold standar, bp.

Se parece a sarcoma de edwing.

Tto atb (2sem ev , 1,5m en total) y AQ

Cefa + ceftriaxona en <4años

Cefa en >4años.

Cadera llora x la rodilla.

Enf perthens:

Perdida rotacion interna.

Rx, Cintigrama, RM.

Mantener movilidad.

Bilateral en 40%.

Epifisiolisis:

Desplazamiento

Tto siempre quirurgico, cerrar fisis.

Gordito adolescente con enf metabolicas

.

Pelvis AP y lowenstein.

Displacia de cadera

GES

RN 250.000/años

1-2%

Limitacion abduccion

Eco 1 mes: ant familiar, podálica, ex fisico alterado.disrafia espinales, pie bot,

Screening: rx cadera 3m

Displacia acetabular <30° a los 3 meses. Luego baja 1 grado x mes.

Politraumatizado y fx de pelvis

80-85% sensibilidad rx columna cervical

Cervical AP, lat y transoral aumenta sensibilidad.

Para sacr collar cervical Nexus: glasgow 15, sin drogas, sin trauma sobre clavicula, sin lesion distractora, sin dolor en linea media.  

Rx mala: tomar de nuevo o TAC columna cervical.

Se debe ver T1

Multidisciplinario

TMT evaluar pelvis

Enfoques: poner ennla balanza

-control de daño: estable

-early total care: inestable

Fx de pelvis, no quedarse mirando diastasis de la sinfisis del pubis, mirar atras. NO SE VAYA X LAS RAMAS.

              estable       inestable

Mecánica

HDN

Plexos venosos presacros son los que sangran, si estabilizo debería parar.

Equimosis periné (escroto, labios mayores), pelvis.

Se examina una vez, el que más sepa, comprimir alas iliacas, comprimir pubis, anteroposterior.

Estabilizar con sábana o cinturon de extricación:

-->que pase por EIAS y trocanter mayor

-->pies juntos y rotados internos

Luego tutor externo

Si HDN no se estabiliza: packin pelviano, si aun así no funciona arteriografía y embolización.

A las 48hrs saco compresas.

Rx Pelvis inlet y outlet

TAC

Sonda Foley, inyentarsi no tiene sangre en meato, si TR tiene prostata normal.

Si no llamar urólogo para que haga uretrocistografía.

Pacientes derivados examinar de cero!!!!!!!

Recorda que fx de pelvis pueden ser expuestas INDIRECTAMENTE!!!

Clasificación AO:

A estable

B inestable rotacional: libro abierto y cerrado

C inestable vertical

Libro abierto:

<2,5cm ortopedico

>2,5cm: placa

No irse a lo que llama la atencion, ver lo que mata.