Repaso ginecología Dr Manzur

Endometriosis
Tejido endometrial ectópico (epitelio glandular estromal)
Estrógenos, hormono dependiente
Clinica variada según ubicación: 1.Ovario (endometrioma), 2.douglas, 3.lig uterosacro, 4.lig ancho, 5.fondo saco anterior...
Algia pélvica, infertilidad primaria (pareja actual) o secundaria, dismenorrea, dispareunia, disquexia.
Ex fisico: útero fijo y doloroso a la movilización, parto con episiotomía y aumento de volumen perineal (duele en fase lútea o secretora)
Mirar OCE (pólipo, mioma submucoso, retroversión marcada, estenosis cervical, T no medicada, etc)
Dg laparoscopía

Origen recordar recorrido sangre mestrual retrogrado (teoría de Sampson), metaplasia celómica, transplantación hematogena.

Hereditario, predisposición inmunitaria

CEA 125: Aumenta por compromiso peritoneal. Pedir en fase lútea tardía, sirve para seguimiento.
Eco: dg dif con cuerpo lúteo (más heterogéneo), teratoma (más heterogéneo). Repetir eco en otra fase del ciclo.

Infertilidad: Alt anatómica, ambiente inflamatorio, alt inmunidad, alt transporte ovular, alt inplantación.

Clasificación no se correlaciona con infertilidad.
Vale la pena tratar endometriosis inicial.
Medidas preventivas: ACO progestágenos (de depósito atrofian mucho el endometrio), menor dosis de estrógenos posible, análogo GnRh-a (pseudomenopausia, hipogonadismo hipogonadotrópico, supresión hipotalámica=>ojo con osteoporosis),  Danazol (androgénico).

Preferir cx: endometrioma,  tabique recto vaginal, perineal y cicatriz.

Miomas

Tumor benigno miometrial hormonodependiente

Alt flujos rojos: HIPERMENORREA (alteración contractilidad, aumento superficie endometrial, PG)>metrorragia (biopsia siempre), dismenorrea, dolor agudo (degeneración roja del mioma), infertilidad, sintomas compresivos (subserosos), 

Tumor palpable

Intramurales 60-70%, Subseroso 10-15%, submucoso 15-25%, cervical 5%, pediculado, parásito (independiente del útero, irrigación independiente)

Manejo expectante (80-60% asintomáticas), médico, quirúrgico

Emb 1/3-1/3-1/3
Infertilidad, aborto tardio los submucoso, los transmurales afecten cavidad uterina, puede generan distocias de presentacion e inercia uterina

Manejo expectante
Tto medico: AINE perimenstruales(ac mefenamico 500mg c 8 h o nimesulida 100 mg c 12h), tto medico preqx(analogo de GnRH que produce hipogonadismo hipogonadotropico, involucionan mas los miomas muy vascularizados. La ventaja es dejar mejor funcionalidad uterina, disminuir el sangrado para mejorar condicion preqx. Se reduce 30 a 60% de volumen y tiene maximo efecto a los 3 meses)
Cirugia en los que son sintomaticos: decicir cirugia radical(histerectomia(la subtotal deja el cuello uterino, via lpx, vaginal abdominal) cdo hay paridad cumplica, paciente con alteraciones de coagulacion, anemia refractaria, tamaño mayor a 12 cm, sintomas compresivos, infrtilidad clara por causa del mioma, dolor invalidante, sospecha de malignidad)
vs
conservadora(Miomectomia, se da cdo hay deseo de fertilidad, la paciente no queda tratada de por vida, el 15% recidiva si hay embarazo y obliga a hacer cesarea posterior. Hay distintas vias de abordaje:el submucoso se hace con histeroscopia con resectoscopia, si es grande laparotomia, si es pediculado lpx)
Futuros ttos: embolizacion selectiva. En gral en pacieentes que ttiene riesgo qx en pacientes con lesion unica, se hace con agujas laser.


Adenomiosis
Tejido glandular ectopico, intruterino. Tejido endometrial en espesor de endometrio. 

Hormonodependiente.
Puede adoptar forma de tumor (adenomioma, tiene limites difusos, bordes se van rompiendo, a diferencia de mioma en los que no pasa esto)

Debuta en edad fertil
FR: cx uterina (cesárea), multiparas, edad fertil, sobretodo sobre 30

Clínica: Hipermenorrea, Dismenorrea progresiva, Algia pelvica (dispareunia), La mayoria asintomatico

Ex fisico: útero aumentado de tamaño, pero blanco a diferencia de mioma que es duro
Puede coexistir con miomas

Imágenes: ecografia, RM es mejor

Tratramiento:
Conservador:AINE, ACO,DIU con progestageno(mirena),Gn Rh -a
Radical: cirugia(histerectomia, sobretodo cdo esta lejos de menopausia)



IMAGENES
focos quisticos intrauterinos: adenomiosis
Utero aumentado de tamaño, infiltracion de glandulas: adenomiosis
Utero abierto: se ve mioma intramural y adenomiosis
Ecografia donde se ve ovario donde se ve imagen quistica de contenido denso, relativamente homogeneo que puede corresponder a endometrioma o cuerpo luteo
Kissy?:Ovarios pegados en linea media por endometriosis lo que no deja saco de douglas
Ecografia y RM con gran mioma
Imagenes de mioma submucoso



FACTORES QUE INFLUENCIAN MAYOR TASA DE ABORTO
reloj biologico
Aborto espontaneo es muy frecuente, es mas frecuente a que la mujer se embarace
Nada detiene el reloj biologico

EFICIENCIA DE LA REPRODUCCION HUMANA
Estudio in vitro: el 30% no se implantan, mas de la mitad de los implantados no llegan a nacer

INCIDENCIA
10-15% y aumenta a medida que aumenta edad de la mujer. Se deterioran la calidad de los ovocitos

FR PARA ABORTO
15 a 20% de aborto en mujer en edad reproductiva
Ppal causa de aborto espontaneo: malformaciones incompatibles con la vida o compatibles pero que se abortan igual
Factores ambientales: fumar puede aumentar al doble, sobretodo en fumadores pasivos, alcohol
Aumenta a medida que aumenten los abortos

DEFINICIONES
Síntomas de aborto: tiene que tener confirmación ecografica de embarazo (saco vitelino con embrión con latidos) y tiene sangrado
Aborto retenido: embarazo confirmado ecograficamente con embrión vivo y embrión sin LCF, 

Huevo anembrionado tb es aborto retenido. 

No es necesaria indicación de legrado, hay que darle tiempo para aborto espontaneo, porque se pueden generar alteraciones producto de intervención (infección, perforación). Hay que intervenirla si o si cuando es un aborto grande, se puede estudiar el contenido(cariograma)
Aborto inevitable: signos que hacen insostenibles la gestacion (huevo roto, desprendimiento de saco importante)
Aborto en evolucion o trabajo de aborto: contracciones periódica, dolor, modificaciones del cuello
Aborto incompleto: cdo ya ha expulsado contenido gestacional, con cuello dilatado, se ven restos ovulares, tiene indicación de legrado
Aborto en block: lo mismo que aborto completo
Aborto espontaneo: que no media maniobra medica ni de ninguna otra indole
Aborto provocado: por lo gral se usa misoprostol
Aborto recurrente: 3 o más abortos consecutivos
Aborto recurrente primaria: solo ha tenido abortos
Secundario: que en algún momento tuvo un embarazo
Profilaxis a partir de las 12 semanas
Dp de legrado hay que tener abstinencia por 10 días al menos
En teoría puede embarazarse al mes de legrado, pero por lo gral no se hace por todo el trauma del aborto

PREGUNTAS
Tto de menometrorragia importante por mioma: legrado uterino
Mayor probabilidad de hiperplasia endometrial (todo lo que implique anovulación crónica): obesa y diabética
Mujer en edad fertil: ubicacion de tumor mas frec en utero (mioma)
Etiologia de leucorrea patologica: anaerobios
Infeccion vaginal por hongos: prurito
Mujer joven en edad fertil con mioma grande: observacion
Tto de eleccion de tricomoniasis: metronidazol
Dg de endometriosis: visualización directa y biopsia
Presencia de un mioma es mas probable: mujer de 35 años con tumoración pelviana e hipermenorrea
Leucorrea en mujer joven con DIU que se exacerba al terminar la menstruacion: vaginosis
Estudio de masa anexial palpable: eco TV
Útero con mioma en mujer de 49 años: conducta es observación con control cada 6 meses
(Útero a las 12 semanas sale de la pelvis)
....
Hipermenorrea, dismenorrea, dispareunia, miometrio con focos de refringencia aumentada: adenomiosis
Mejor examen para endometriosis: lpx
Mioma subseroso: tu palpable
Flujo de mal olor: vaginosis
Vesiculas en racimo en labio mayor: herpes genital
Tto con amoxi por 10 dias: candidiasis
Tto de chlamydia: doxiciclina
Metrorragia: biopsia endometrial