Diabetes mellitus

Guía GES DM2

Realizar un examen confirmatorio en un día distinto cuando no hay síntomas clásicos o una descompensación metabólica inequívoca.

>45 años o <45 años sobrepeso, obesos o con otro FR:

Diabetes mellitus:
Glucosa en ayunas ≥126 mg/dL (ayuno de 8hrs) x 2 veces
Glucosa plasmática ≥200 mg/dL + síntomas clásicos de hiperglicemia
Glucosa plasmática ≥200 mg/dL 2hrs post carga glucosa 75g (TTGO)
Hemoglobina glicosilada ≥6.5%

Prediabetes:

Glucosa en ayunas 100-125 mg/dL = Glicemia ayuno alterada (ayuno de 8hrs)
Glucosa plasmática 140-199 mg/dL 2hrs post carga glucosa 75g = Intolerancia glucosa oral (TTGO)
Hemoglobina glicosilada 5.7-6.4%

*Hiperglicemia muy elevada HbA1c >9% + síntomas: insulina + cambios en el estilo de vida.

*Resto: metformina + cambios en el estilo de vida.

*Si con metfomina no logra meta agregar glibenclamida

*Si con metformina + sulfonilurea no se logran las metas agregar una dosis de insulina NPH nocturna, o considerar la asociación de tres drogas orales.

Insulina:
Indicaciones para iniciar insulinoterapia en DM2:
- HB A1c > 9-10%
- Fracaso de terapia con hipoglicemiantes orales (HbA1c >7% con dosis máximas de HGO por 6 meses)
- Glicemias consistentemente >300 mg/dL
- Cetonuria o Sindrome hiperosmolar.
- Baja de peso asociada a hiperglicemia
- Otras: Enfermedad aguda (IAM; AVE), Cirugía, Embarazo y lactancia, 

- Contraindicación uso de HGO (Insuficiencia renal o hepática).

Tratamiento inicial: NPH dosis inicial 0,2-0,3 U/Kg peso real antes de acostarse (aprox 21-23 horas). Ajustar dosis según controles de glicemia en ayunas. 

Pacientes enflaquecidos, suspender hipoglicemiantes orales e iniciar insulinoterapia exclusiva doble dosis: NPH dosis inicial 0,3 U/Kg peso, 2/3 antes del desayuno y 1/3 nocturno.

--
Tipos de insulinas
- Insulina ultrarápida y rápida: Imitan el efecto de la secreción prandial de insulina. Su efecto inicia entre 15 a 30 minutos luego de su administración y su duración fluctúa entre 3 y 6 horas. Se ocupa como refuerzo en las comidas dentro del esquema intensificado (Ej: Insulina cristalina).

- Insulinas intermedias (NPH) y de acción larga (Análogas): Imitan la secreción basal de insulina. La más utilizada es la insulina humana o NPH. Esta tiene efecto a las 5-8 horas y su efecto total se produce a las 13 a 18 horas. Importante mencionar que la inyección vespertina tiene efecto en las primeras horas de la madrugada, lo que es causa frecuente de hipoglicemia. Dentro de las insulinas análogas encontramos la insulina glargina y detemir. Estas insulinas resultan de la modificación molecular de insulina humana, y su perfil es más parecido a la secreción de insulina basal. En el caso de glargina, su duración es de hasta 24 horas, por lo que se utiliza solo una dosis diaria.

Evaluación RCV al diagnóstico y anualmente: DM=> RCV alto

Objetivos alto riesgo CV:

LDL<70 o baja >50%

HbA1c <7%

PA <140/90 o <130/80 si RAC >30

*Evaluación ERC anual: RAC y crea

*Iniciar IECA o ARAII a todos los que tengan RAC >30 o nefropatía diabética clínica.

*Proteinuria, o una Clcrea <30 derivar a especialista.

*Iniciar IECA a todos los HTA

*Si PA >140/90 cambio estilo de vida + IECA

*$TBQ

*Tamizaje de depresión

*Examen anual de pies=>riesgo de ulceración y manejo. Riesgo alto se deriva a equipo especial.

*Tamizaje retinopatía diabética al diagnóstico, por oftalmólogo a través de un  fondo de ojo con oftalmoscopía indirecta con biomicroscopía con lámpara de hendidura. Repetir al menos cada 2 años en personas sin retinopatía; considerar intervalos más cortos según el número y gravedad de

otros factores de riesgo.